„Nic nie podniosłem. Nie przewróciłem się. Nie było żadnego urazu. Po prostu rano nie mogłem się wyprostować.”
To jedna z częstszych wersji historii bólu odcinka lędźwiowego. Brzmi dziwnie tylko wtedy, gdy przyjmujemy bardzo prosty model: musiało wydarzyć się coś gwałtownego, coś musiało się uszkodzić i dopiero wtedy powinno boleć.
Uraz oczywiście może być przyczyną bólu pleców. Upadek, wypadek, nagłe zgięcie lub skręt pod dużym obciążeniem, gwałtowne szarpnięcie czy bezpośrednie uderzenie zmieniają sposób, w jaki taki ból należy oceniać. Tytuł tego artykułu dotyczy jednak innej sytuacji: nie ma jednego zdarzenia, które da się wskazać palcem, a ból mimo to pojawia się i bywa bardzo konkretny.
Wtedy odpowiedź rzadko mieści się w jednym słowie. Odcinek lędźwiowo-krzyżowy to układ kręgów, krążków międzykręgowych, stawów, więzadeł, mięśni, powięzi i struktur nerwowych. Ból może powstawać miejscowo, może być rzutowany z sąsiednich tkanek, może wiązać się z drażnieniem korzenia nerwowego, a czasem kilka mechanizmów nakłada się na siebie.
Statystycznie najczęściej zgłaszany jest ból odcinka lędźwiowego, dlatego ta okolica będzie w dalszej części pojawiać się często jako przykład. Artykuł dotyczy jednak pleców jako całości. Ból może lokalizować się także w odcinku piersiowym, między łopatkami, na pograniczu szyjno-piersiowym, w okolicy żeber czy przejścia piersiowo-lędźwiowego. W zależności od okolicy zmieniają się struktury brane pod uwagę w różnicowaniu, wzorzec promieniowania oraz sposób interpretacji objawów towarzyszących.
Dlatego ten artykuł traktuje plecy jako całość i nie zakłada z góry jednego źródła bólu. Podobna dolegliwość może mieć podłoże mięśniowo-powięziowe, stawowe, krążkowe lub neurologiczne; może wynikać z przeciążenia, zmian zwyrodnieniowych, zwężenia przestrzeni dla struktur nerwowych albo być bólem rzutowanym z innej okolicy. W odcinku piersiowym i międzyłopatkowym do różnicowania dochodzą dodatkowo stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne, połączenie szyjno-piersiowe, mechanika łopatki, a przy nietypowym obrazie również przyczyny spoza układu mięśniowo-szkieletowego.
Część osób przychodzi jednak z już postawionym rozpoznaniem: stenozą, zmianami zwyrodnieniowymi, osteoporozą, stanem po urazie lub operacji czy kręgozmykiem. Takiej informacji nie można traktować jak dopisku w wywiadzie, ale nie wolno też automatycznie uznać jej za jedyną przyczynę bólu. Dobrym przykładem jest kręgozmyk. Jego obecność w badaniu obrazowym nie musi odpowiadać nasileniu dolegliwości. W ocenie klinicznej sprawdza się między innymi stabilność segmentu, obecność bólu promieniującego, stenozy i objawów neurologicznych. W literaturze właśnie podział na postacie stabilne i niestabilne jest jednym z elementów wpływających na dalsze postępowanie. [17] W pracy manualnej przekłada się to bezpośrednio na dobór technik: nie każdy kręgozmyk wyklucza masaż, ale osoba z takim rozpoznaniem nie powinna być traktowana jak pacjent z nieswoistym „napięciem pleców”. Zakres i siła technik muszą uwzględniać rozpoznanie, aktualne objawy i tolerancję ruchu, a techniki prowokujące objawy lub obciążające podejrzany o niestabilność segment wymagają modyfikacji albo rezygnacji.
Dlatego już na etapie wywiadu trzeba oddzielić kilka różnych pytań: gdzie boli, jaki jest charakter bólu, czy występuje promieniowanie lub zaburzenie czucia, czy zmieniła się siła mięśniowa, co prowokuje objawy oraz czy istnieje wcześniej rozpoznana choroba lub zmiana strukturalna. Masażysta nie stawia na tej podstawie rozpoznania medycznego, ale powinien wiedzieć, kiedy obraz mieści się w zakresie bezpiecznej pracy manualnej, kiedy wymaga zmiany techniki, a kiedy potrzebna jest ponowna ocena lekarska lub fizjoterapeutyczna. To rozróżnienie będzie wracało w dalszych częściach artykułu przy krążkach międzykręgowych, rwie kulszowej, stenozie, kręgozmyku i objawach neurologicznych.
1. Gdzie boli, a skąd pochodzi ból? Lokalizacja a źródło dolegliwości
Najprostsze pytanie przy bólu pleców brzmi „gdzie boli?”, ale samo miejsce dolegliwości rzadko wystarcza do określenia jej źródła. W obrębie pleców nakładają się struktury o bardzo różnej funkcji: krążki międzykręgowe, stawy międzywyrostkowe, więzadła, mięśnie, powięź, żebra, stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne, a w odcinku lędźwiowo-krzyżowym również struktury związane z miednicą i korzeniami nerwowymi. Każda z tych tkanek ma własny sposób obciążania, unerwienia i reagowania na przeciążenie.
Dlatego ból zlokalizowany między łopatkami nie musi mieć tego samego mechanizmu co ból tuż nad kością krzyżową, nawet jeśli oba są opisywane jako „ciągnięcie” albo „kłucie”. W odcinku piersiowym w grę wchodzi ścisła mechaniczna współpraca kręgosłupa z żebrami i łopatką. W odcinku lędźwiowym obraz dolegliwości częściej wiąże się z dużymi obciążeniami osiowymi, zgięciem i wyprostem, przenoszeniem sił na miednicę oraz sąsiedztwem korzeni nerwów rdzeniowych, których włókna uczestniczą w unerwieniu kończyny dolnej.
Do tego dochodzi ból rzutowany. Staw krzyżowo-biodrowy, biodro, przyczepy mięśni pośladkowych czy głęboka przestrzeń pośladkowa mogą dawać dolegliwość, którą pacjent wskazuje jako „ból lędźwi”. Z kolei ból z okolicy szyjno-piersiowej może być odczuwany bardziej przyśrodkowo przy łopatce niż w samym karku. W badaniach nad stawem krzyżowo-biodrowym dobrze widać, jak trudno przypisać pojedynczy objaw jednej strukturze: sam wywiad, pojedynczy test, palpacja czy obrazowanie nie dają pełnej pewności. [12]
W praktyce trzeba więc rozróżnić przynajmniej kilka sytuacji. Ból miejscowy pozostaje w okolicy źródła. Ból rzutowany jest odczuwany dalej, ale nie wynika z zaburzenia funkcji korzenia nerwowego. Ból korzeniowy wiąże się z drażnieniem struktur nerwowych, natomiast radikulopatia oznacza już zaburzenie funkcji korzenia i może obejmować ubytek czucia, spadek siły albo zmianę odruchów. [7][9]
To rozróżnienie jest dużo bardziej użyteczne niż automatyczne przypisywanie bólu do „spiętego mięśnia”, „dyskopatii” albo jednego opisu z rezonansu.
2. Ból pleców – różne przyczyny i mechanizmy przeciążenia
Ból pleców nie musi zaczynać się od jednego wyraźnego urazu. U części osób dolegliwości rozwijają się na tle zmian zwyrodnieniowych, podrażnienia stawu, krążka międzykręgowego lub struktur nerwowych. U innych dominuje przeciążenie mięśni i tkanek miękkich albo stopniowe przekraczanie tolerancji mechanicznej podczas pracy, treningu czy powtarzanych codziennych czynności. Często kilka z tych elementów występuje jednocześnie, dlatego sam brak upadku, uderzenia czy gwałtownego ruchu niewiele mówi o rzeczywistym mechanizmie bólu.
Jednym z dobrze opisanych sposobów rozumienia przeciążenia mechanicznego jest dorobek Stuarta McGilla. Jego badania koncentrują się przede wszystkim na biomechanice odcinka lędźwiowego i pokazują, że dla tkanek liczy się nie sama maksymalna siła, lecz cała dawka obciążenia: kierunek działania siły, czas ekspozycji, liczba powtórzeń, pozycja tułowia, tempo ruchu, przerwy oraz sposób stabilizacji. [1][2][15] Ten model nie wyjaśnia wszystkich rodzajów bólu pleców, ale bardzo dobrze porządkuje sytuacje, w których dolegliwości narastają bez jednego spektakularnego zdarzenia.
Z tej perspektywy zdanie „nic sobie nie zrobiłem” można rozumieć inaczej. Kilka godzin pracy w pochyleniu, seria powtarzanych podniesień, trening po dłuższej przerwie, długa podróż zakończona noszeniem bagażu albo weekendowa praca w ogrodzie mogą łącznie dać większe obciążenie niż pojedynczy ruch, który człowiek zapamięta jako moment pojawienia się bólu. Dolegliwości mogą wystąpić od razu, ale mogą też narastać dopiero po czasie, kiedy wcześniej obciążone tkanki stają się bardziej drażliwe.
Badania McGilla nad zjawiskiem flexion-relaxation pokazują, że wraz z pogłębianiem zgięcia tułowia zmienia się udział mięśni i struktur biernych w przenoszeniu obciążenia. W końcowym zakresie zgięcia aktywność prostowników może maleć, a większą część obciążenia przejmują więzadła i inne tkanki bierne. [3] Samo schylanie nie jest przez to ruchem szkodliwym. Kręgosłup jest przystosowany do zgięcia, ale krótkie swobodne pochylenie obciąża tkanki inaczej niż setki powtórzeń z ciężarem albo wielogodzinne utrzymywanie podobnej pozycji.
Podobnie trzeba patrzeć na siedzenie. Sam fakt siedzenia nie jest diagnozą, a określenie „zła pozycja” zbyt słabo opisuje złożony problem. U jednej osoby dolegliwości może prowokować wielogodzinny brak zmiany pozycji, u innej częste zgięcia pod obciążeniem, a u kolejnej nagły powrót do intensywnego treningu po długim okresie mniejszej aktywności. Biomechanika pomaga zrozumieć, jak mogło dojść do przeciążenia, ale nie pozwala bez badania przypisać bólu konkretnej strukturze ani stwierdzić, że jeden ruch „uszkodził krążek”. Rozpoznanie wymaga zestawienia mechanizmu obciążenia z objawami i badaniem klinicznym.
3. Ból między łopatkami – możliwe źródła i różnicowanie
Odcinek piersiowy bywa traktowany po macoszemu, bo większość literatury o bólu kręgosłupa dotyczy odcinka lędźwiowego i szyjnego. Tymczasem ból piersiowy może powstawać w krążkach międzykręgowych, stawach międzywyrostkowych, stawach żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych, więzadłach, mięśniach, powięzi oraz strukturach nerwowych. [19] Sama obecność żeber zmienia biomechanikę tej części kręgosłupa i sprawia, że ruch tułowia, oddech, ustawienie łopatki i praca obręczy barkowej są ze sobą ściśle powiązane.
Ból „pod łopatką” również nie jest rozpoznaniem. Może wiązać się z przeciążeniem mięśni obręczy barkowej, z odcinkiem szyjno-piersiowym, ze stawami żebrowymi albo z miejscowym podrażnieniem struktur piersiowych. Stawy żebrowo-kręgowe są unerwione i mają realny potencjał generowania bólu; nie są wyłącznie biernymi połączeniami mechanicznymi między żebrem i kręgosłupem. [19]
Jednocześnie odcinek piersiowy wymaga większej czujności niż typowy nieswoisty ból lędźwi. ACR (American College of Radiology – Amerykańskie Kolegium Radiologii) zwraca uwagę, że ból piersiowy może towarzyszyć zmianom zapalnym, infekcyjnym, nowotworowym, metabolicznym, pourazowym i neurologicznym. [18] Sam ból między łopatkami nie jest objawem alarmowym. Czujności wymaga natomiast nowy, nietypowy lub szybko narastający ból piersiowy, szczególnie gdy współistnieją objawy ogólne, uraz, istotne ryzyko osteoporotycznego złamania, objawy neurologiczne albo dolegliwości z klatki piersiowej i oddychania. Pojedyncza „czerwona flaga” też nie rozstrzyga diagnozy — przeglądy pokazują, że wiele takich objawów ma ograniczoną swoistość i sens zyskuje dopiero w całym obrazie klinicznym. [20]
Dla masażysty to bardzo praktyczna granica. Ból między łopatkami, który powtarzalnie wiąże się z pracą statyczną, ruchem łopatki i miejscową tkliwością, jest inną sytuacją niż nowy głęboki ból piersiowy bez wyraźnego związku z ruchem, zwłaszcza gdy pojawia się duszność, gorączka, znaczne osłabienie lub objawy neurologiczne. Ten drugi obraz wymaga diagnostyki medycznej, a nie mocniejszej pracy manualnej.
4. Krążek międzykręgowy – kiedy zmiana staje się problemem klinicznym?
Potoczne słowo „dysk” zaciera ważne różnice, dlatego dalej używam określenia krążek międzykręgowy. Krążek składa się z jądra miażdżystego, pierścienia włóknistego i płytek granicznych. Przenosi duże obciążenia, rozkłada ciśnienie pomiędzy trzonami kręgów i uczestniczy w ruchu segmentu. Nie jest miękką poduszką, która „wyskakuje” z miejsca przy jednym niefortunnym schyleniu.
Z wiekiem i pod wpływem obciążeń jego zawartość wody, wysokość i właściwości mechaniczne mogą się zmieniać. W pierścieniu włóknistym pojawiają się szczeliny, a w przewlekle zmienionych krążkach opisywano procesy zapalne oraz wrastanie włókien nerwowych do obszarów, które w zdrowej tkance są słabiej unerwione. To jedna z biologicznych podstaw bólu dyskogennego. [4]
„Dyskopatia” jest przy tym bardzo szeroką etykietą. W praktyce bywa używana dla zmian degeneracyjnych, obniżenia wysokości krążka, wypukliny, protruzji, ekstruzji czy kilku z tych cech jednocześnie. Samo słowo nie odpowiada na najważniejsze pytanie: czy ta zmiana rzeczywiście uczestniczy w bólu konkretnej osoby.
Również przepuklina nie jest jednym zjawiskiem. W ocenie bierze się pod uwagę kierunek i rozległość przemieszczenia materiału krążka, dostępną przestrzeń w kanale i otworach międzykręgowych, kontakt z korzeniem, reakcję zapalną oraz indywidualną wrażliwość struktur nerwowych. Dlatego niewielka zmiana może dawać bardzo silne objawy, jeśli drażni korzeń w niekorzystnym miejscu, a większa może pozostać przypadkowym znaleziskiem.
Jeszcze bardziej interesująca jest naturalna historia przepuklin. Metaanaliza obejmująca ponad dwa tysiące osób leczonych zachowawczo wykazała częstą samoistną resorpcję materiału przepukliny, szczególnie w ekstruzjach i sekwestracjach. [6] Zmiana widoczna w rezonansie nie jest strukturą niezmienną. Materiał przepukliny może z czasem ulec częściowej lub całkowitej resorpcji.
5. Co mówi wynik rezonansu, a czego nie pozwala rozstrzygnąć?
Rezonans magnetyczny jest znakomitym narzędziem do oceny tkanek miękkich, krążków międzykręgowych, kanału kręgowego i struktur nerwowych. Nie jest jednak testem bólu. W systematycznym przeglądzie Brinjikjiego i wsp. zmiany degeneracyjne, wypukliny i inne nieprawidłowości obrazowe były częste u osób bez objawów, a ich częstość rosła z wiekiem. U bezobjawowych dwudziestolatków degenerację krążka opisywano u około 37%, u osiemdziesięciolatków u 96%. [5]
Rezonans zachowuje dużą wartość diagnostyczną, ale jego wynik trzeba interpretować w kontekście objawów. Jeśli osoba ma ból promieniujący zgodnie z określonym wzorcem, zaburzenie czucia i osłabienie siły odpowiadające konkretnemu korzeniowi, a MRI pokazuje zmianę na tym samym poziomie, obrazowanie bardzo wzmacnia hipotezę kliniczną. Jeżeli natomiast opis zawiera kilka wypuklin, które nie odpowiadają lokalizacji i charakterowi objawów, nie można automatycznie przypisać każdej z nich roli źródła bólu.
To samo dotyczy kręgozmyku i zmian zwyrodnieniowych. W kręgozmyku obrazowanie służy między innymi do określenia stopnia ześlizgu i oceny stabilności, ale samo stwierdzenie przesunięcia kręgu nie mówi jeszcze, jak bardzo dana osoba będzie cierpieć ani jakie objawy będą dominować. [17] Przy podejrzeniu niestabilności pomocne mogą być zdjęcia czynnościowe w zgięciu i wyproście. Tomografia komputerowa dokładniej pokazuje struktury kostne i jest szczególnie przydatna przy ocenie złamań lub złożonej anatomii kostnej, natomiast rezonans magnetyczny lepiej obrazuje krążki międzykręgowe, kanał kręgowy, rdzeń, korzenie nerwowe i pozostałe tkanki miękkie.
W świeżym bólu odcinka piersiowego, bez objawów mielopatii lub radikulopatii i bez czynników alarmowych, rutynowe wykonywanie badań obrazowych zwykle nie jest zalecane. Sytuacja zmienia się przy urazie, osteoporozie lub przewlekłym stosowaniu steroidów, a także przy objawach mielopatii lub radikulopatii oraz podejrzeniu nowotworu, infekcji czy immunosupresji. W takich okolicznościach obrazowanie może być potrzebne już na wczesnym etapie oceny. [18]
Opis badania nie powinien funkcjonować jako samodzielna diagnoza bólu. Wynik obrazowania trzeba zestawić z historią dolegliwości, badaniem klinicznym i aktualnym wzorcem objawów; dopiero takie połączenie pozwala ocenić, czy widoczna zmiana rzeczywiście może odpowiadać za dolegliwości.
6. Rwa kulszowa, ból korzeniowy i radikulopatia – trzy różne sytuacje
„Rwa kulszowa” jest wygodnym słowem, ale klinicznie często zbyt szerokim. Ból schodzący z pośladka do uda lub łydki może mieć źródło w korzeniu nerwowym, ale podobny przebieg mogą dawać także struktury mięśniowo-szkieletowe. NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group) – grupa ekspercka International Association for the Study of Pain zajmująca się bólem neuropatycznym – zwraca uwagę, że określenie „rwa kulszowa” bywa używane zbyt szeroko: zarówno wobec bólu rzutowanego, bólu korzeniowego, jak i bolesnej radikulopatii, mimo że są to różne zjawiska. [7]
Ból rzutowany somatycznie może pochodzić ze struktur kręgosłupa, stawu krzyżowo-biodrowego, biodra lub tkanek miękkich i być odczuwany w pośladku albo udzie, mimo prawidłowej funkcji korzenia nerwowego. Zwykle nie daje typowych ubytków neurologicznych.
Ból korzeniowy wiąże się z drażnieniem korzenia nerwowego lub zwoju korzenia grzbietowego. Często jest opisywany jako palący, przeszywający, elektryczny albo biegnący pasmem w dół kończyny. Może być bardzo silny, mimo że siła i czucie pozostają jeszcze prawidłowe.
Radikulopatia oznacza już zaburzenie funkcji korzenia. Wtedy poza bólem pojawiają się obiektywne elementy: osłabienie określonych grup mięśni, zaburzenia czucia, zmiana odruchu, a przy cięższym lub dłuższym przebiegu również zanik mięśni. [7][9]
To dlatego pytanie „czy boli do nogi?” jest za mało precyzyjne. Trzeba ustalić, jaki jest charakter bólu i dokąd promieniuje, czy pojawia się drętwienie, czy zmieniła się siła, czy trudniejsze stało się chodzenie na piętach lub palcach oraz czy odruchy i pozostałe objawy układają się w spójny wzorzec neurologiczny.
7. Kiedy objawy neurologiczne mówią więcej niż natężenie bólu?
Korzeń nerwowy nie zachowuje się jak przewód elektryczny, który albo przewodzi, albo jest przecięty. To żywa tkanka z własnym ukrwieniem, błonami komórkowymi i zdolnością do generowania reakcji zapalnej. W bólu korzeniowym mechaniczna deformacja korzenia może współistnieć z reakcją zapalną. Przepuklina może uciskać korzeń, a materiał jądra miażdżystego i mediatory zapalne dodatkowo zwiększać pobudliwość zwoju korzenia grzbietowego. [8]
Dlatego osoba może mieć bardzo silny ból bez wyraźnego ubytku funkcji. Mrowienie, pieczenie, „prądy”, przeczulica i ból przeszywający są objawami dodatnimi – układ czuciowy generuje nieprawidłową aktywność. Drętwienie, spadek siły i osłabienie odruchu są czymś innym: mówią o utracie części prawidłowej funkcji.
W odcinku lędźwiowo-krzyżowym korzenie L4, L5 i S1 dają różne, choć nakładające się wzorce. Przy L4 ocenia się między innymi wyprost kolana, czucie po przyśrodkowej stronie podudzia i odruch rzepkowy. Przy L5 uwagę zwraca unoszenie stopy i palucha oraz czucie na grzbiecie stopy. Przy S1 ocenia się zgięcie podeszwowe, zdolność stania na palcach, czucie po bocznej lub podeszwowej stronie stopy oraz odruch Achillesa. [9]
Nie są to mapy do samodzielnego diagnozowania się w domu. Dermatomy i miotomy nakładają się, a pojedynczy test ma ograniczoną dokładność. Wartość ma dopiero zgodny układ kilku danych: historia, badanie siły, czucia i odruchów, testy napięciowe układu nerwowego i – jeśli są wskazania – obrazowanie lub badania elektrofizjologiczne.
Dla bezpieczeństwa najważniejsza jest progresja objawów neurologicznych. Ból oceniany na 9/10 może być dramatyczny, ale narastające osłabienie unoszenia stopy albo świeży ubytek czucia potrafią mówić o funkcji układu nerwowego więcej niż sama liczba w skali bólu.
8. Ból pośladka – kręgosłup, staw, ścięgno czy struktury nerwowe?
Ból pośladka jest jednym z najlepszych przykładów, jak łatwo pomylić lokalizację z diagnozą. Z praktyki gabinetowej wynika, że część osób wskazuje dolną część pleców jako miejsce problemu, ale najbardziej charakterystyczny ból odtwarza się głęboko w pośladku. Może nasilać się podczas siedzenia, rotacji biodra, zmiany pozycji albo ucisku określonych struktur. Jeśli promieniuje w dół uda, pacjent często sam nazywa go „rwą”.
Jedną z możliwości jest okolica mięśnia gruszkowatego, ale nazwa „zespół mięśnia gruszkowatego” bywa używana zbyt swobodnie. Współcześnie częściej mówi się o zespole głębokiego pośladka – deep gluteal syndrome – który obejmuje pozakręgosłupowe drażnienie lub uwięźnięcie nerwu kulszowego w głębokiej przestrzeni pośladkowej. Mięsień gruszkowaty jest jedną z możliwych struktur, a nie jedynym sprawcą. [10]
Podobny ból mogą dawać staw krzyżowo-biodrowy, ścięgna mięśni pośladkowych, przyczep mięśni kulszowo-goleniowych, sam staw biodrowy albo ból korzeniowy z odcinka lędźwiowego. [9][10][12] Dlatego znalezienie bolesnego punktu w mięśniu gruszkowatym nie wystarcza do rozpoznania. Tkliwość może być źródłem bólu, reakcją ochronną albo zjawiskiem wtórnym.
To rozróżnienie zmienia kwalifikację do pracy manualnej. Miejscowa tkliwość bez cech neurologicznych daje zupełnie inną przestrzeń do pracy niż ból pośladka połączony z narastającym drętwieniem, osłabieniem stopy lub typowym bólem korzeniowym. W drugim przypadku agresywne „rozbijanie gruszkowatego” bez różnicowania może być zwyczajnie złym kierunkiem.
9. Zwyrodnienie, stenoza i kręgozmyk – jak łączyć badania obrazowe z objawami?
„Mam zwyrodnienie” brzmi jak jedna diagnoza, choć w rzeczywistości opisuje zestaw różnych zmian. Krążek może tracić wysokość i nawodnienie. Stawy międzywyrostkowe mogą ulegać przebudowie, tworzą się osteofity, więzadła mogą się pogrubiać, a zwężenie otworów międzykręgowych zmniejsza przestrzeń dla korzeni nerwowych. Część tych zmian jest elementem starzenia się i może istnieć bez bólu. [5]
Stawy międzywyrostkowe są dobrym przykładem. Ich torebka, błona maziowa i kość podchrzęstna są unerwione i mogą generować ból osiowy lub rzutowany. Nie istnieje jednak pojedynczy objaw ani jedno zdjęcie, które samodzielnie potwierdza, że to właśnie staw międzywyrostkowy jest źródłem dolegliwości. [16]
W stenozie zależność między pozycją a objawami bywa bardziej charakterystyczna. Zwężenie może dotyczyć kanału kręgowego, zachyłków bocznych albo otworów międzykręgowych. U części osób prowadzi do chromania neurogennego: podczas stania i chodzenia pojawiają się ból, ciężkość, mrowienie, drętwienie lub osłabienie nóg, natomiast siadanie albo pochylenie tułowia przynosi ulgę. [11] Ma to uzasadnienie anatomiczne – w wyproście przestrzeń dla struktur nerwowych może się zmniejszać, a w zgięciu zwiększać. Stąd osoba ze stenozą może stosunkowo dobrze jechać na rowerze w pochyleniu, a jednocześnie mieć trudność z dłuższym spacerem.
Kręgozmyk trzeba oceniać z uwzględnieniem stabilności segmentu i aktualnego obrazu klinicznego. Sam stopień przesunięcia kręgu nie odpowiada automatycznie nasileniu bólu. W ocenie bierze się pod uwagę obecność stenozy, objawy związane z korzeniami nerwowymi, zachowanie segmentu podczas obciążenia oraz ewentualne cechy niestabilności. [17] Publikacja [17] dotyczy oceny i leczenia zachowawczego kręgozmyku, nie skuteczności masażu. Dla pracy manualnej wniosek jest więc pośredni: rozpoznanie trzeba uwzględnić przy doborze pozycji, zakresu ruchu i siły nacisku, obserwując, czy praca nie prowokuje objawów.
Wynik badania obrazowego trzeba w każdym z tych rozpoznań odnieść do objawów i funkcji. Sama obecność zmiany strukturalnej nie wyjaśnia automatycznie bólu ani ograniczeń konkretnej osoby.
10. Napięty mięsień – źródło bólu czy reakcja ochronna?
W gabinecie masażu łatwo znaleźć mięsień, który jest twardy, tkliwy i wyraźnie reaguje na ucisk. Palpacja pozwala ocenić miejscową tkliwość i wyczuwalny opór tkanek, ale sama nie rozstrzyga, czy wynika on ze zwiększonej aktywacji mięśnia, właściwości tkanek miękkich czy reakcji ochronnej związanej z bólem.
Mięśnie prostowniki grzbietu, mięsień czworoboczny lędźwi, mięśnie międzyłopatkowe, pośladkowe czy gruszkowaty mogą boleć po przeciążeniu, wysiłku, długotrwałej pracy statycznej lub powtarzanym ruchu. W takim przypadku miejscowa tkliwość rzeczywiście może być jednym ze źródeł dolegliwości. Podwyższona aktywność mięśni może też pojawić się wtórnie, gdy organizm ogranicza ruch bolesnego segmentu stawowego, krążka albo okolicy drażnionych struktur nerwowych.
W praktyce różnicę widać w całym obrazie objawów. Miejscowy ból odtwarzany pracą mięśnia lub uciskiem, bez narastających objawów neurologicznych, daje większą przestrzeń do pracy manualnej. Odpowiednio dobrany masaż może wtedy krótkoterminowo zmniejszyć ból i poprawić funkcję. [14] Jeżeli napięciu towarzyszy ból korzeniowy, drętwienie, osłabienie siły albo podejrzenie niestabilnego i bolesnego segmentu, mocny nacisk na napięty mięsień nie usuwa mechanizmu wywołującego objawy i może je nasilić.
Wspomniany wcześniej Stuart McGill, badacz biomechaniki kręgosłupa, opisywał rolę koaktywacji mięśni tułowia w stabilizacji odcinka lędźwiowego. [15] Podwyższona aktywność mięśni nie jest więc automatycznie zjawiskiem niepożądanym. Może zwiększać sztywność układu i ograniczać ruch segmentu, który w danym momencie jest gorzej tolerowany. Nie ma więc podstaw, aby maksymalne rozluźnienie każdej twardej i bolesnej tkanki traktować jako cel sam w sobie.
Postępowanie zależy od tego, co dzieje się po zmianie napięcia. W pracy manualnej można regulować pozycję ciała, kierunek i siłę nacisku oraz zakres ruchu, a następnie sprawdzić reakcję osoby po zabiegu. Mniejsza tkliwość, swobodniejszy ruch i brak nasilenia promieniowania, drętwienia lub osłabienia przemawiają za dobrą tolerancją zastosowanego bodźca. Nasilenie objawów neurologicznych albo wyraźne pogorszenie funkcji wymaga zmiany kierunku postępowania, a w odpowiednim obrazie klinicznym także dalszej oceny medycznej lub fizjoterapeutycznej.
Przy nawracającym bólu dolnej części pleców sama zmiana napięcia mięśni zwykle nie wyczerpuje postępowania. Wytyczne dotyczące bólu lędźwiowego uwzględniają pracę manualną jako jeden z możliwych elementów leczenia, równolegle z aktywnymi formami terapii, takimi jak ćwiczenia wzmacniające i wytrzymałościowe, trening kontroli ruchu oraz stopniowe zwiększanie tolerancji obciążenia. [14] Jeżeli po pracy manualnej ból i tkliwość maleją, krótkotrwałą poprawę można wykorzystać do łatwiejszego powrotu do ruchu i ćwiczeń. W nawracającym bólu lędźwiowym długofalowe postępowanie powinno obejmować także odbudowę siły, wytrzymałości, kontroli ruchu i tolerancji obciążenia.
11. Ból a obciążenie – dlaczego podobny ruch nie zawsze wywołuje te same objawy?
Ruch nazwany „schyleniem”, „skrętem” czy „podniesieniem” nie opisuje jeszcze obciążenia, jakie otrzymują poszczególne struktury kręgosłupa. Dla biomechaniki liczą się między innymi wielkość przenoszonej siły, ramię dźwigni, zakres i prędkość ruchu, pozycja tułowia, czas utrzymania pozycji, liczba powtórzeń oraz aktywacja mięśni stabilizujących. [2][15] Dwa z pozoru podobne ruchy mogą więc różnić się rozkładem sił w krążkach międzykręgowych, stawach, więzadłach i mięśniach.
Tolerancja tkanek również nie jest stałą wartością. Badania nad wzajemnym wpływem mechaniki i biologii kręgosłupa pokazują, że właściwości tkanek zmieniają się w czasie, a ich odpowiedź na obciążenie zależy między innymi od wcześniejszej ekspozycji, zmian strukturalnych, procesów zapalnych i wrażliwości struktur nerwowych. [23] Nie pozwala to wyliczyć u konkretnej osoby prostego „progu urazu”. Wyjaśnia natomiast, dlaczego sama informacja o ciężarze przedmiotu albo kącie zgięcia nie wystarcza do przewidzenia, czy dany ruch wywoła ból.
Ból może również zmieniać sposób wykonywania ruchu. Modele kontroli motorycznej opisują reorganizację aktywności mięśni w odpowiedzi na ból: zmianę rekrutacji, współskurczu, sztywności oraz rozkładu ruchu pomiędzy segmentami. [21] Nie ma jednego charakterystycznego wzorca takiej adaptacji. Systematyczny przegląd z 2023 roku opisał zmienioną adaptacyjność ruchową u osób z przewlekłym nieswoistym bólem lędźwiowym, ale kierunek zmian nie był spójny pomiędzy badaniami, a ogólną jakość dowodów autorzy ocenili jako bardzo niską. [22] Z tego powodu sztywny albo ostrożny sposób poruszania się nie powinien być automatycznie traktowany jako dowód jednej konkretnej patologii.
W badaniu bardziej przydatne jest sprawdzenie, jak objawy zachowują się przy określonej dawce obciążenia. Czy ból pojawia się od pierwszego ruchu, czy dopiero po serii powtórzeń? Czy zwiększenie ciężaru lub czasu utrzymania pozycji zmienia jego charakter? Czy dołącza promieniowanie, drętwienie albo osłabienie? Jak szybko objawy ustępują po przerwaniu prowokującej czynności? Takie informacje opisują zależność między obciążeniem a reakcją organizmu. Nie wskazują samodzielnie źródła bólu, ale pomagają określić, czy obraz pozostaje miejscowy i mechaniczny, czy wymaga dokładniejszej oceny klinicznej i neurologicznej.
Pojedynczy ruch, po którym pojawił się ból, jest punktem w historii objawów, a nie diagnozą mechanizmu uszkodzenia. Może rzeczywiście być zdarzeniem urazowym, jeżeli towarzyszyła mu odpowiednio duża siła i nagły początek dolegliwości. W wielu sytuacjach trzeba jednak ocenić całą ekspozycję: rodzaj obciążenia, liczbę powtórzeń, zmęczenie, sposób kontroli ruchu oraz reakcję objawów w czasie. Takie dane pomagają budować hipotezę o mechanizmie dolegliwości, ale trzeba ją zestawić z badaniem klinicznym; sam przebieg obciążenia nie identyfikuje źródła bólu.
12. Badanie kliniczne i badania obrazowe w ocenie bólu pleców
Badania obrazowe i badanie kliniczne dostarczają różnych rodzajów informacji. RTG, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pokazują budowę ocenianych struktur oraz zmiany, które można w nich uwidocznić. Badanie kliniczne ocenia natomiast lokalizację i charakter bólu, jego związek z ruchem i pozycją, funkcję układu nerwowego oraz wpływ dolegliwości na ruch i obciążenie. Zmiana widoczna w badaniu obrazowym bardziej wiarygodnie wiąże się z objawami wtedy, gdy jej lokalizacja i charakter odpowiadają wywiadowi oraz wynikom badania. [5][7][9]
Wywiad jest integralną częścią oceny klinicznej. Trzeba ustalić, gdzie ból się zaczyna, dokąd promieniuje, jaki ma charakter i w jakich sytuacjach się nasila. Przy dolegliwościach kończyny dolnej istotne są drętwienie, przeczulica, osłabienie siły oraz zmiany podczas chodzenia, stania, siedzenia, zgięcia i wyprostu. W bólu odcinka piersiowego ocenia się również związek objawów z ruchem tułowia, oddechem i pracą obręczy barkowej. Wcześniejsze rozpoznania, urazy, zabiegi operacyjne i wyniki badań obrazowych trzeba odnieść do aktualnych objawów, a nie traktować jako samodzielnego wyjaśnienia bólu.
Pełne badanie funkcjonalne i neurologiczne uzupełnia wywiad. Zależnie od obrazu klinicznego i kompetencji osoby badającej ocenia się ruch, siłę mięśniową, czucie, odruchy oraz testy neurodynamiczne. Pojedynczy wynik ma ograniczoną wartość diagnostyczną. W podejrzeniu radikulopatii większą wiarygodność daje zgodność kilku elementów: charakteru promieniowania, zaburzeń czucia, deficytu siły, zmian odruchów i wyników odpowiednich testów prowokacyjnych. [7][9]
Przykładowo ból po bocznej stronie podudzia połączony z drętwieniem grzbietu stopy i osłabieniem wyprostu palucha może wskazywać na zajęcie struktur związanych z korzeniem L5 i wymaga oceny neurologicznej w odpowiednim kontekście klinicznym. Miejscowy ból pośladka bez ubytków neurologicznych tworzy inny wzorzec. Podobnie ból między łopatkami odtwarzany ruchem i uciskiem należy oceniać inaczej niż głęboki ból piersiowy niezależny od ruchu, któremu towarzyszą objawy ogólne.
Rolą masażysty nie jest stawianie rozpoznania medycznego ani samodzielne przypisywanie zmian widocznych w badaniach obrazowych do konkretnego zespołu chorobowego. Powinien jednak zebrać rzetelny wywiad, ocenić reakcję objawów na ruch i obciążenie oraz wychwycić sygnały wskazujące na potrzebę zmiany techniki, ograniczenia zakresu pracy albo wcześniejszej konsultacji lekarskiej lub fizjoterapeutycznej.
13. Kiedy przed masażem potrzebna jest dalsza diagnostyka?
Kwalifikacja do masażu nie powinna opierać się wyłącznie na natężeniu bólu ani na nazwie rozpoznania. Trzeba ocenić, czy aktualny przebieg dolegliwości odpowiada stabilnemu problemowi mięśniowo-szkieletowemu, czy pojawiły się objawy sugerujące zaburzenie funkcji układu nerwowego, uraz strukturalny albo chorobę wymagającą wcześniejszej diagnostyki. Bardzo silny ból może występować bez poważnego uszkodzenia, natomiast stosunkowo niewielki ból połączony z postępującym osłabieniem kończyny może wymagać pilnej oceny medycznej.
Najwyższy priorytet ma progresja deficytu neurologicznego. Narastające osłabienie unoszenia stopy, świeże opadanie stopy, coraz większa trudność z chodzeniem na piętach lub palcach, powiększający się obszar zaburzeń czucia albo nowe zaburzenia odruchów wskazują na pogarszanie funkcji struktur nerwowych. [7][9] W takiej sytuacji masaż nie powinien opóźniać badania neurologicznego i ustalenia przyczyny deficytu.
Podejrzenie zespołu ogona końskiego wymaga pilnej diagnostyki. Nowe zaburzenia czucia w okolicy krocza, trudność z rozpoczęciem mikcji, zatrzymanie moczu, utrata czucia przepływu moczu, nowe zaburzenia kontroli stolca lub funkcji seksualnych w połączeniu z objawami neurologicznymi należą do sygnałów, których nie można pozostawić do obserwacji po zabiegu manualnym. Przegląd międzynarodowych wytycznych z 2025 roku wykazał dużą zgodność zaleceń dotyczących nowych zaburzeń funkcji pęcherza lub jelit oraz zaburzeń czucia siodłowego. [13]
Innego postępowania wymaga również świeży ból po urazie, zwłaszcza przy osteoporozie, przewlekłym stosowaniu glikokortykosteroidów lub innych czynnikach zwiększających ryzyko złamania. W odcinku piersiowym dodatkową ostrożność uzasadniają gorączka, immunosupresja, choroba nowotworowa w wywiadzie, objawy mielopatii oraz szybko narastający ból niezależny od ruchu. [18][20] Tkliwość mięśnia w badaniu palpacyjnym nie wyklucza współistnienia innego źródła dolegliwości.
Rozpoznana przepuklina krążka, stenoza, kręgozmyk czy zmiany zwyrodnieniowe nie tworzą automatycznie jednej kategorii „przeciwwskazań”. Decyzję o pracy manualnej trzeba oprzeć na aktualnym stanie: stabilności objawów, funkcji neurologicznej, tolerancji pozycji i ruchu, obecności urazu oraz przebiegu dolegliwości w czasie. W praktyce kwalifikacja prowadzi do jednego z trzech rozstrzygnięć: można pracować w zwykłym zakresie, trzeba zmodyfikować pozycję i technikę albo przed masażem potrzebna jest dalsza ocena medyczna.
14. Masaż w bólu pleców – gdzie rzeczywiście znajduje zastosowanie?
Masaż ma realne miejsce w postępowaniu przy bólu pleców. Najlepiej udokumentowane korzyści dotyczą zmniejszenia bólu oraz poprawy funkcji u osób z nieswoistym bólem dolnej części pleców, szczególnie w krótkim okresie. Wytyczne Academy of Orthopaedic Physical Therapy dopuszczają masaż i mobilizację tkanek miękkich w ostrym bólu lędźwiowym jako metodę krótkoterminowego zmniejszania bólu, a w przewlekłym bólu lędźwiowym jako element postępowania łączonego z innymi formami terapii w celu zmniejszenia bólu i ograniczeń funkcjonalnych. [14] Bezpośredni przegląd Cochrane dotyczący masażu oraz nowsza metaanaliza sieciowa wskazują na krótkoterminową poprawę bólu, a w części porównań także funkcji, przy niskiej lub bardzo niskiej pewności dowodów. [28][25] Szerszy przegląd Cochrane z 2025 roku pokazuje, że pewność dowodów różni się między metodami zachowawczymi i dla części aktywnych interwencji jest wyższa. [24]
Najbardziej powtarzalnym wynikiem badań jest zmniejszenie natężenia bólu. Przegląd Cochrane obejmujący 25 randomizowanych badań kontrolowanych i 3096 uczestników wykazał, że u osób z podostrym i przewlekłym nieswoistym bólem lędźwiowym masaż dawał lepsze wyniki krótkoterminowe niż brak aktywnego leczenia zarówno pod względem bólu, jak i funkcji. Jakość tych dowodów oceniono jako niską lub bardzo niską. [28] Metaanaliza sieciowa z 2026 roku również wskazała klinicznie istotne krótkoterminowe zmniejszenie bólu po masażu w przewlekłym nieswoistym bólu lędźwiowym. Pewność tego oszacowania była bardzo niska, a część analiz wrażliwości osłabiała wynik, dlatego masażu nie można przedstawiać jako metody o przewidywalnym efekcie u każdego pacjenta. Sam kierunek działania – zmniejszenie bólu u części osób – ma jednak potwierdzenie w badaniach klinicznych. [25]
Równie ważna jest poprawa funkcji. W dużym badaniu z randomizacją obejmującym 401 osób z przewlekłym nieswoistym bólem lędźwiowym zarówno masaż relaksacyjny, jak i tzw. masaż strukturalny poprawiały funkcjonowanie bardziej niż standardowa opieka. Po dziesięciu tygodniach średni wynik kwestionariusza Roland Disability Questionnaire był o 2,4–2,9 punktu lepszy w grupach masażu niż w grupie zwykłej opieki. Klinicznie istotną poprawę funkcji osiągnęło 62–65% osób poddanych masażowi wobec 38% w grupie kontrolnej. [26] Poprawa funkcji utrzymywała się także po 26 tygodniach, choć z czasem różnica malała, a po roku była już zbyt mała, aby uznać ją za klinicznie istotną. Ten wynik jest szczególnie istotny, ponieważ pokazuje, że korzyści z masażu nie muszą ograniczać się do chwilowego zmniejszenia bólu po zejściu ze stołu.
W tym samym badaniu poprawa obejmowała również codzienne funkcjonowanie. Po zakończeniu dziesięciotygodniowego cyklu osoby korzystające z masażu rzadziej ograniczały zwykłą aktywność z powodu bólu, lepiej oceniały ogólną poprawę i były bardziej zadowolone z efektu leczenia. Około 36–39% uczestników grup masażu określało stan pleców jako „znacznie lepszy” albo zgłaszało ustąpienie problemu, podczas gdy w grupie zwykłej opieki taką ocenę podało około 4% osób. [26] Część różnic dotyczących ograniczenia aktywności, globalnej oceny poprawy i satysfakcji była widoczna także w późniejszej obserwacji. Są to wyniki wtórne pojedynczego dużego badania, więc nie należy z nich robić uniwersalnej obietnicy, ale pokazują praktyczny wymiar poprawy funkcji.
Ruchomość i swoboda ruchu mogą poprawiać się u części pacjentów, jednak ten efekt jest słabiej udokumentowany niż redukcja bólu i poprawa funkcji. W badaniach nad różnymi dolegliwościami mięśniowo-szkieletowymi obserwowano wzrost zakresu ruchu po masażu, ale wyniki były niejednorodne, a po zestawieniu z aktywnymi metodami leczenia przewaga masażu nie była wyraźna. [27] Dlatego zwiększenie tolerowanego zakresu ruchu można traktować jako możliwy efekt kliniczny u konkretnej osoby, szczególnie gdy ruch wcześniej ograniczał ból lub miejscowa tkliwość, lecz nie jako pewny rezultat samej techniki manualnej.
Korzyści mogą obejmować również niektóre aspekty psychiczne związane z przewlekłym bólem. Metaanaliza badań dotyczących różnych populacji bólowych wykazała zmniejszenie lęku po masażu w porównaniu z aktywnymi metodami kontrolnymi, choć autorzy zwracali uwagę na ryzyko błędu publikacyjnego i ocenili rekomendację jako słabą. [27] W tej samej analizie odnotowano niewielki sygnał poprawy jakości życia związanej ze zdrowiem, ale efekt był mały i obarczony niepewnością. [27] W badaniu Cherkina po dziesięciu tygodniach grupy masażu miały również lepszy wynik komponentu zdrowia psychicznego SF-12 niż grupa zwykłej opieki. [26] Te dane pozwalają napisać, że u części osób z dolegliwościami bólowymi masaż może zmniejszać lęk towarzyszący bólowi; dane dotyczące poprawy jakości życia są słabsze. Nie ma podstaw do przedstawiania masażu jako leczenia zaburzeń lękowych ani innych problemów psychicznych.
Najmocniejsze dowody dotyczą nieswoistego bólu lędźwiowego. To szeroka grupa pacjentów, u których nie stwierdza się jednej konkretnej patologii w pełni wyjaśniającej objawy. W tej grupie najlepiej potwierdzonymi celami masażu są zmniejszenie bólu, krótkoterminowe ograniczenie zaburzeń funkcji związanych z bólem oraz łatwiejsze wykonywanie codziennych czynności. [14][26][28] Jeżeli po zabiegu osoba łatwiej chodzi, dłużej siedzi bez nasilenia objawów, swobodniej wykonuje wcześniej prowokujący ruch albo wraca do ćwiczeń i aktywności, jest to klinicznie użyteczny efekt, nawet jeśli badanie obrazowe pozostaje oczywiście bez zmian.
Masaż może więc pełnić także rolę wspomagającą aktywne postępowanie. Zmniejszenie bólu i poprawa funkcji mogą stworzyć okres, w którym łatwiej ponownie zwiększać aktywność, ćwiczyć i odbudowywać tolerancję obciążenia. Wytyczne dla przewlekłego bólu lędźwiowego właśnie dlatego umieszczają masaż i mobilizację tkanek miękkich obok innych metod, a nie zamiast ćwiczeń i aktywnego usprawniania. [14] Krótkoterminowy efekt nie jest z definicji efektem mało wartościowym. Jeżeli pozwala odzyskać konkretną funkcję albo przerwać okres ograniczania ruchu z powodu bólu, może być praktycznie wartościową częścią całego procesu powrotu do sprawności.
Metaanaliza z 2026 roku opierała się przede wszystkim na badaniach osób z przewlekłym nieswoistym bólem lędźwiowym; baza badań dotyczących przewlekłego bólu korzeniowego była znacznie mniejsza. [25] Wyników tych badań nie wolno automatycznie przenosić na osoby ze stenozą kanału kręgowego, niestabilnym kręgozmykiem, wyraźną radikulopatią lub inną określoną patologią neurologiczną. Jeżeli takim rozpoznaniom towarzyszy miejscowa bolesność mięśni, tkliwość tkanek miękkich albo ochronne zwiększenie aktywności mięśni, praca manualna może być ukierunkowana na te współistniejące objawy, ale jej celem nie jest korekcja samej zmiany anatomicznej. Masaż nie zwiększa mechanicznie średnicy kanału w stenozie, nie cofa ześlizgu kręgu i nie przemieszcza przepukliny z powrotem do krążka. Te ograniczenia nie odbierają masażowi wartości; wyznaczają po prostu właściwy cel terapii.
Efekt masażu najlepiej oceniać przez wyniki, które można sprawdzić przed i po zabiegu: natężenie bólu, tkliwość, tolerowany ruch, możliwość wykonania konkretnej czynności, czas chodzenia lub siedzenia bez nasilenia objawów oraz zachowanie promieniowania i funkcji neurologicznej. W taki sposób masaż przestaje być przedstawiany albo jako cudowna metoda „naprawiająca kręgosłup”, albo jako zabieg wyłącznie relaksacyjny. Jest narzędziem, które u odpowiednio zakwalifikowanej osoby może zmniejszyć ból i ograniczenie funkcjonalne, poprawić codzienne funkcjonowanie oraz ułatwić powrót do aktywności – z najlepiej potwierdzonym działaniem krótkoterminowym i z wyraźnie słabszymi danymi dotyczącymi trwałego efektu. [14][25][26][28]
15. Ocena reakcji na masaż – ból, funkcja i objawy po zabiegu
Skuteczności masażu nie powinno się oceniać wyłącznie pytaniem, czy bezpośrednio po zabiegu boli mniej. Krótkotrwała zmiana natężenia bólu jest jednym z wyników, ale klinicznie równie istotna jest funkcja: zakres swobodnego ruchu, tolerancja siedzenia lub chodzenia, możliwość wykonania czynności, która wcześniej prowokowała dolegliwości, oraz zachowanie objawów promieniujących i neurologicznych.
Dobrym sygnałem po pracy manualnej jest zmniejszenie miejscowej tkliwości połączone z poprawą konkretnej funkcji bez rozszerzania się objawów. Jeżeli przed zabiegiem ból pojawiał się przy określonym ruchu lub pozycji, ponowna ocena tej samej czynności daje więcej informacji niż samo pytanie o samopoczucie. Przy dolegliwościach promieniujących trzeba dodatkowo obserwować kierunek zmian: wyraźne zwiększenie zasięgu promieniowania, nowe drętwienie albo osłabienie są niekorzystną reakcją i wymagają zmiany sposobu postępowania.
Reakcję trzeba oceniać również w czasie. Natychmiastowa poprawa, która znika po kilkunastu minutach, nie jest równoważna z poprawą tolerancji codziennych obciążeń przez kolejne dni. Z drugiej strony brak całkowitego ustąpienia bólu po jednej sesji nie świadczy o nieskuteczności, jeżeli funkcja stopniowo się poprawia i nie pojawiają się nowe objawy neurologiczne. Przy kolejnych wizytach sens ma porównywanie tych samych parametrów: ruchu, aktywności, zasięgu bólu, czucia i siły.
Jeżeli kolejne zabiegi dają wyłącznie krótkotrwałą ulgę bez poprawy funkcji, trzeba ponownie ocenić cel pracy manualnej i rozważyć większy udział aktywnego postępowania lub dalszą diagnostykę. Jeżeli natomiast zmniejsza się miejscowy ból, poprawia się tolerancja ruchu i nie narastają objawy neurologiczne, masaż może pozostać jednym z elementów postępowania. Taki sposób oceny pozwala traktować pracę manualną jako interwencję o mierzalnym celu, a nie jako automatyczne powtarzanie tej samej procedury przy każdym bólu pleców.
Pytania praktyczne
Czy ból między łopatkami zawsze jest mięśniowy?
Nie. Mięśnie obręczy barkowej i odcinka piersiowego bardzo często uczestniczą w bólu międzyłopatkowym, ale źródłem mogą być też stawy międzywyrostkowe, stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne, odcinek szyjno-piersiowy, krążki, struktury nerwowe albo ból rzutowany z innych okolic. [18][19] Nowy, nietypowy ból piersiowy z objawami ogólnymi, urazem, dusznością lub objawami neurologicznymi nie powinien być automatycznie traktowany jako przeciążenie mięśni.
Czy można mieć przepuklinę krążka i nie odczuwać bólu?
Tak. Zmiany krążków, w tym wypukliny i inne cechy degeneracyjne, występują również u osób bezobjawowych. [5] Przepuklinę interpretuje się w zestawieniu z objawami, badaniem neurologicznym i lokalizacją zmiany; samo słowo w opisie MRI nie rozstrzyga, czy jest ona źródłem dolegliwości.
Czy kręgozmyk wyklucza masaż?
Nie automatycznie. Kręgozmyk może być stabilny albo niestabilny i może występować z bardzo różnym obrazem klinicznym. [17] Dobór pracy manualnej zależy od aktualnych objawów, stabilności segmentu, obecności stenozy i ewentualnego deficytu neurologicznego. Samo rozpoznanie nie daje ani automatycznej zgody na każdy rodzaj masażu, ani automatycznego zakazu.
Czy drętwienie bez silnego bólu może być ważniejsze niż sam ból?
Tak. Silny ból nie musi oznaczać utraty funkcji nerwu, natomiast drętwienie, spadek siły albo zmiana odruchu mogą wskazywać na zaburzenie funkcji korzenia. [7][9] Szczególnie istotne jest narastanie takich objawów.
Czy „rwa” zawsze pochodzi z odcinka lędźwiowego?
Nie. Ból promieniujący do pośladka lub kończyny może być bólem korzeniowym, ale może też pochodzić ze stawu krzyżowo-biodrowego, biodra, ścięgien, tkanek pośladka albo zespołu głębokiego pośladka. [9][10][12] Dlatego samo promieniowanie nie wystarcza do rozpoznania rwy kulszowej.
Dlaczego osoba ze stenozą może jechać na rowerze lepiej niż chodzić?
W odcinku lędźwiowym wyprost może zmniejszać przestrzeń w kanale i otworach międzykręgowych, a zgięcie ją zwiększać. [11] Pozycja pochylona na rowerze bywa więc lepiej tolerowana niż chodzenie w bardziej wyprostowanej pozycji. Ten wzorzec jest jednym z charakterystycznych elementów chromania neurogennego.
Czy rezonans sprzed kilku lat wyjaśnia dzisiejszy ból?
Nie zawsze. MRI dokumentuje stan struktur w chwili wykonania badania. Zmiany degeneracyjne mogą się rozwijać, a przepukliny mogą ulegać częściowej resorpcji. Wynik sprzed kilku lat trzeba więc odnieść do aktualnych objawów i badania klinicznego. [5][6] Stary rezonans jest elementem historii, ale nie zastępuje bieżącej oceny klinicznej.
Czy masaż może nasilić objawy korzeniowe?
Może, jeśli technika, pozycja albo siła bodźca zwiększa drażliwość struktur nerwowych lub prowokuje objawy. Dlatego ból promieniujący, drętwienie i osłabienie wymagają innego podejścia niż miejscowa tkliwość mięśnia. Celem nie jest „przemasowanie nerwu”, lecz dobranie pracy tak, aby nie pogarszać funkcji neurologicznej i nie opóźniać potrzebnej diagnostyki.
Źródła naukowe i literatura
[1] McGill S. Postaw na plecy. Jak zbudować skuteczny program treningowy w oparciu o wyniki badań naukowych. Łódź: Galaktyka; 2019. Tytuł oryginału: Ultimate Back Fitness and Performance.
[2] McGill SM. The biomechanics of low back injury: implications on current practice in industry and the clinic. Journal of Biomechanics. 1997;30(5):465–475. doi:10.1016/S0021-9290(96)00172-8.
[3] McGill SM, Kippers V. Transfer of loads between lumbar tissues during the flexion-relaxation phenomenon. Spine. 1994;19(19):2190–2196. doi:10.1097/00007632-199410000-00013.
[4] van Os WKM, Alvarez-Jimenez R, Cohen SP, et al. Discogenic Low Back Pain. Pain Practice. 2025;25(7):e70062. doi:10.1111/papr.70062.
[5] Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR American Journal of Neuroradiology. 2015;36(4):811–816. doi:10.3174/ajnr.A4173.
[6] Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clinical Spine Surgery. 2024;37(6):256–269. doi:10.1097/BSD.0000000000001490.
[7] Schmid AB, Tampin B, Baron R, et al. Recommendations for terminology and the identification of neuropathic pain in people with spine-related leg pain. Outcomes from the NeuPSIG working group. Pain. 2023;164(8):1693–1704. doi:10.1097/j.pain.0000000000002919.
[8] Dower A, Davies MA, Ghahreman A. Pathologic Basis of Lumbar Radicular Pain. World Neurosurgery. 2019;128:114–121. doi:10.1016/j.wneu.2019.04.147.
[9] Bateman EA, Fortin CD, Guo M. Musculoskeletal mimics of lumbosacral radiculopathy. Muscle & Nerve. 2025;71(5):816–832. doi:10.1002/mus.28106.
[10] Kizaki K, Uchida S, Shanmugaraj A, et al. Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2020;28(10):3354–3364. doi:10.1007/s00167-020-05966-x.
[11] Kwon JW, Moon SH, Park SY, Park SJ, Park SR, Suk KS, Kim HS, Lee BH. Lumbar Spinal Stenosis: Review Update 2022. Asian Spine Journal. 2022;16(5):789–798. doi:10.31616/asj.2022.0366.
[12] Schneider BJ, Rosati R, Zheng P, McCormick ZL. Challenges in Diagnosing Sacroiliac Joint Pain: A Narrative Review. PM&R. 2019;11(S1):S40–S45. doi:10.1002/pmrj.12175.
[13] Hennessy O, Devitt AT, Synnott K, Timlin M. Assessment and early investigation of cauda equina syndrome – a systematic review of existing international guidelines and summary of the current evidence. European Spine Journal. 2025;34(4):1545–1551. doi:10.1007/s00586-025-08732-0.
[14] George SZ, Fritz JM, Silfies SP, et al. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2021;51(11):CPG1–CPG60. doi:10.2519/jospt.2021.0304.
[15] McGill SM. Linking latest knowledge of injury mechanisms and spine function to the prevention of low back disorders. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2004;14(1):43–47. doi:10.1016/j.jelekin.2003.09.012.
[16] Van den Heuvel SAS, Cohen SPC, de Andrès Ares J, et al. Pain originating from the lumbar facet joints. Pain Practice. 2024;24(1):160–176. doi:10.1111/papr.13287.
[17] Vanti C, Ferrari S, Guccione AA, Pillastrini P. Lumbar spondylolisthesis: STATE of the art on assessment and conservative treatment. Archives of Physiotherapy. 2021;11:19. doi:10.1186/s40945-021-00113-2.
[18] Shah VN, Parsons MS, Boulter DJ, et al. ACR Appropriateness Criteria® Thoracic Back Pain. Journal of the American College of Radiology. 2024;21(11 Suppl):S504–S517. doi:10.1016/j.jacr.2024.08.016.
[19] Ferreira-Silva N, Ribas R, Hurdle MFB, et al. Ultrasound-guided procedures for the management of chronic thoracic back pain: a technical review. Journal of Ultrasound. 2024;27(1):1–11. doi:10.1007/s40477-023-00825-0.
[20] Maselli F, Palladino M, Barbari V, et al. The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review. Disability and Rehabilitation. 2022;44(8):1190–1206. doi:10.1080/09638288.2020.1804626.
[21] Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S90–S98. doi:10.1016/j.pain.2010.10.020.
[22] Alsubaie AM, Mazaheri M, Martinez-Valdes E, Falla D. Is movement variability altered in people with chronic non-specific low back pain? A systematic review. PLoS One. 2023;18(6):e0287029. doi:10.1371/journal.pone.0287029.
[23] Marras WS, Walter BA, Purmessur D, Mageswaran P, Wiet MG. The Contribution of Biomechanical-Biological Interactions of the Spine to Low Back Pain. Human Factors. 2016;58(7):965–975. doi:10.1177/0018720816657235.
[24] Rizzo RRN, Cashin AG, Wand BM, et al. Non-pharmacological and non-surgical treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2025;3(3):CD014691. doi:10.1002/14651858.CD014691.pub2.
[25] Belavý DL, Saueressig T, Arora NK, et al. Conservative treatments for chronic non-specific low back pain: time course network meta-analysis. BMJ Medicine. 2026;5(1):e001908. doi:10.1136/bmjmed-2025-001908.
[26] Cherkin DC, Sherman KJ, Kahn J, Wellman R, Cook AJ, Johnson E, Erro J, Delaney K, Deyo RA. A comparison of the effects of 2 types of massage and usual care on chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine. 2011;155(1):1–9. doi:10.7326/0003-4819-155-1-201107050-00002.
[27] Crawford C, Boyd C, Paat CF, et al. The Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations—A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials: Part I, Patients Experiencing Pain in the General Population. Pain Medicine. 2016;17(7):1353–1375. doi:10.1093/pm/pnw099.
[28] Furlan AD, Giraldo M, Baskwill A, Irvin E, Imamura M. Massage for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;2015(9):CD001929. doi:10.1002/14651858.CD001929.pub3.